Arrêté du 13 décembre 1996 portant organisation du scrutin p ст. ANNEXE III

DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DU CONSEIL NATIONAL DES ASTRONOMES ET PHYSICIENS

Scrutin uninominal majoritaire à deux tours

Section des sciences de la planète

Collège :

Je soussigné (nom de famille) :

Prénoms : Nom marital :

Grade :

Adresse administrative :

Etablissement :

N° , rue

Code postal

Ville :

Téléphone : , Fax :

Adresse électronique :

Adresse personnelle :

N° , rue

Code postal :

Ville :

Téléphone : ,

déclare faire acte de candidature pour l'élection en vue du renouvellement du Conseil national des astronomes et physiciens dans :

Le collège :

De la section :

Fait à , le

Signature